otitis crónica

Otitis crónica

Causas y manejo

MVCA. Cert. Porfirio Trápala Arias.

porfiriotrapala@yahoo.com.mx

dermatologiaveterinariamty.com

Cuando leemos el termino “Otitis” en nuestra mente se vienen pensamientos como: “desafió, frustración y  desesperación”. Pero cuando leemos el termino “Otitis Crónica” esto va más allá de lo esperado y es un gran reto para el médico veterinario.

            En si la “Otitis Crónica” es la consecuencia de una otitis aguda mal tratada, mal diagnosticada y que da entrada a diferentes factores para que esta patología siga un proceso largo y muchas veces doloroso para el paciente.

En mi experiencia y en la de muchos médicos veterinarios dedicados a la dermatología  o al área de las pequeñas especies (perros y gatos)  la otitis es uno de los motivos más frecuentes en la consulta veterinaria pero también es uno de los motivos  de “Decepción” por parte del médico veterinario tratante y también lo es del propietario.

      Es por eso que el  Médico Veterinario ha olvidado  ( a mi parecer)  de algunos puntos importantes en la enfermedad del oído:

▪ Historia Clínica.

▪ Anatomía del oído.

▪ Fisiología del oído.

•Uso de  pruebas de  primer y segunda intención en el oído.

• Causas primarias y su manejo.

• Causas secundarias y su manejo.

Historia Clínica.

Esta parte de la consulta “es y deberá” ser siempre la más importante y  en mi experiencia es el punto más olvidado y pasado desapercibido por muchos médicos veterinarios. La historia clínica es importante por dos razones:

1.-Porque ayuda a identificar los  factores primarios de la enfermedad (ejemplo la atópia).

2.-  Saber cuales fueron los procedimientos diagnósticos que se utilizaron y cual (es) fueron las terapias utilizadas. Esto nos ayuda para saber que otras alternativas tenemos que ocupar o repetir.

Anatomía del oído.

En este libro ya existe un capitulo sobre este tema asi que solo daré unos pequeños detalles de la importancia de conocer la anatomía del oído ya que existen algunas razas como el Setter irlandés donde tenemos que ocupar el otoscopio con un cono mas largo de lo convencional o en el Shar-pei que tiene estenosis del conducto y es mas dificultoso observarlo.

Fisiología del oído.

         Otro de los principales desconocimientos en la “otitis crónica” es que el médico veterinario desconoce  la función de la  auto limpieza del meato auditivo externo que es llamado también “migración epitelial” (Una nomenclatura utilizada en la medicina humana y que ahora esta demostrada que también sucede en el perro) que consiste en que la epidermis se mueve lateralmente desde la membrana timpánica manteniendo al canal auditivo libre de detritus celulares. Desafortunadamente en los casos crónicos los cambios patológicos progresivos llevan a estenosis de canal auditivo e hiperplasia de las glándulas apocrinas con aumento de secreción de cera que potencialmente impide esta función de “auto limpieza.”

Pruebas primarias  y secundarias.

1.-Raspado cutáneo del oído.- Es un procedimiento sencillo y esta indicado cuando se sospeche de ácaros involucrados en el oído Demodex canis, Notoedres cati, Sarcoptes scabei, otodectes cynotis y Cheyletiella spp   y Trobicula spp (foto 5) (exclusivamente del gato). El procedimiento es similar al empleado en la piel.

2.-Citología del oído.- Por medio de este procedimiento se puede obtener una gran cantidad de datos útiles para establecer un diagnostico, teniendo la ventaja de que los resultados los obtenemos en menos de 5 minutos, no se necesita mucho equipo (portaobjetos, cubreobjetos, colorantes para la tinción y microscopio) y un buen atlas de citología para empezar a comparar resultados. La citología del oído se puede realizar por:

a).-Frotis directos.-En el oído se pueden realizar  con  líquido  de pápulas, pústulas y vesículas.

b) Frotis con hisopos.- Estas son de gran ayuda y l amanera mas habitual de realizar una citología del oído, para obtener muestras del canal auditivo directamente se humedece el algodón con solución salina fisiológica se muestrea y se gira sobre el portaobjetos para su posterior tinción y observación.

3.-Cultivo micotico del oído. Los medios de cultivo utilizados son el Agar dextrosa Sabouraud  y el DTM (Dermatophyte test médium). Esta prueba no es de primera elección en la practica diaria pero si deberá serlo cuando el paciente recurra con su otitis o bien será la primera elección en la otitis s crónica.

4.-Cultivo bacteriano del oído.- Generalmente estas pruebas son referidas a un laboratorio al igual que el cultivo micotico para que nos puedan identificar al espécimen y su antibiograma. La muestra deber ser enviada en un medio de transporte adecuado que puedan ser proporcionados por el mismo laboratorio. Si las lesiones son placas, fístulas o nódulos la muestra deber ser por medio de una biopsia.

5.-Biopsia cutánea del oído.- Es una herramienta súper valiosa en dermatología que brinda mayor información. Las biopsias deberán utilizarse en los casos donde exista una neoplasia dentro del oído, hiperplasia o ulceras persistentes del pabellón auricular o enfermedades que requieran la biopsia para su diagnostico definitivo.

6.-Pruebas hematológicas.-Podemos ayudar nuestro diagnostico realizando biometrías hematicas, químicas sanguíneas o perfiles completos. Pero el perfil tiroideo deberá ser una herramienta muy utilizada por el medico tratante ya que una gran mayoría de los pacientes con otitis crónica se debe a pacientes hipotiroideos y que pueden tener un cuadro neurológico (ladeo de la cabeza) muy parecido algún problema de oídos.

Causas primarias y su tratamiento.

Las causas primarias son las enfermedades que ocasionan lesión directa en el oído y serán clasificadas en este capitulo  en enfermedades parasitarias, enfermedades alérgicas, desordenes de queretanización y enfermedades autoinmunes con expresión cutánea y del oído, enfermedades endocrinas (Hipotiroidismo)

Enfermedades parasitarias.

Acaro del oído (Otodectes cynotis) (foto 1) este acaro se localiza en lo oídos de perros y gatos(foto 2), provocando irritación, eritema y prurito. Las lesiones  se localizan en la parte externa del canal auditivo (foto 4), pero puede extenderse hasta el cuello. La sarna otodectica representa hasta el 25% de la consulta en dermatología felina y es una de las frecuentes causas de hematomas auriculares (foto3).

Manejo otico.-El manejo consiste en la aplicación de ivermectina sistémica a una dosis de 200 a 400 mcg/kg por vía subcutánea también se han intentado aplicaciones tópicas en el oído con propilenglicol y amitraz y fipronil con cotonetes en el conducto (irritante).

Sarna sarcóptica (Sarcoptes scabei var. Canis)  (foto 9) este acaro es parasito que afecta principalmente al perro y en muchas ocasiones al hombre es una enfermedad intensamente pruritica sobre todo nocturna y su patrón de presentación son los oídos (foto 6) y codos de los perros o bien se puede generalizar (foto 7). Puede presentarse hiperpigmentación .

Manejo otico.- En este caso  el manejo otico puede no realizarse y solamente aplicar por vía sistémica ivermectina a una dosis de 200 a 400 mcg/kg vía subcutánea u oral y se repite en dos semanas y antibioterapia si existe pioderma secundario.

La sarna Notoedrica (Notoedres cati) se produce como consecuencia de la acción patógena de este ácaro en la piel y bordes auriculares de los gatos (foto 11 y 12) , intensamente pruritica.

Manejo otico.- Lavados oticos y aplicación de ivermectina sistémica a una dosis de 200 a 400 mcg por vía subcutánea u oral y se repetirá en dos semanas.

El Demodex canis y Demodex cati son los responsables de la sarna demodecica en el perro y el gato y ocasionalmente pueden ocasionar problemas de oídos sobre todo cuando es generalizada.(fotos 14,15,16 y 17) . Es importante recordar q cuando se presenta esta patología el paciente esta inmunocomprometido y el caso de los gatos e muy común cuando padecen LEVF y VIF. (foto 21)

Manejo otico en el perro.- La gran mayoría de los perros que presentan otitis por Demodex canis tiene que tratarse en general (es decir todo el cuerpo) (foto 18 y 19) incluyendo los oídos. Existen varios protocolos para el tratamiento de la sarna demodecica generalizada en el perro que van desde baños con amitraz (dosis ambiguas) algunos autores recomiendan diferentes dosis pero en general nosotros esta terapia ya no la ocupamos también se pueden utilizar preparados de vaselina y amitraz y aplicación tópica en los oídos de los perros afectados. La administración de ivermectina oral diaria por 90 días a una dosis incrementada que va desde 100 mcg/kg hasta 600 mcg/kg. En nuestra experiencia utilizamos la administración de doramectina semanal  a una dosis de 100 hasta 600 mcg/kg por 6 semanas con excelentes resultados.

Manejo otico en el gato.-  (Demodex cati)  .En el gato el tratamiento es mucho mas sencillo basta con dar una sola dosis de ivermectina a una dosis de 200 a 400 mcg/kg vía subcutánea y se repite en 15 días.

La cheyletielosis (foto 22) es una enfermedad poco conocida y muy frecuentemente subdiagnosticada en el perro también conocida como  “caspa caminadora”(foto 23) los agentes causales son  Cheyletiella blakei (en el gato) y Cheyletiella yasguri (en el perro).

Manejo otico.- Aplicación de cualquier insecticida en el cuerpo y orejas, fipronil en spray cada 15 días, ivermectina a una dosis de 200 a 400 mcg/kg única aplicación.

Enfermedades Alérgicas.

La atópia canina es una de las enfermedades alérgicas con manifestación otica mucho mas  común que lo que pensamos ya sea unilateral o bilateral. La piel del conducto auditivo se encuentra rugosa, espesa e hiperemica (fotos 24,25 y 26). Hay gran cantidad de exudado de color amarillo o marrón (foto 27 y 28) y su consistencia es costrosa o cerosa (foto 29). El paciente presenta dolor cuando se manipula el oído afectado y prácticamente no existe calor local. Algunas veces puede estar acompañada de hiperpigmentación y complicaciones con bacterias y Malassezia pachidermatis. (foto 30,31 y 32 ).

Manejo otico:- Existen productos oticos en combinación con desinflamatorios (aceponato de hidrocortisona) (foto 33 y 34), antimicóticos y antibióticos para el tratamiento de las otitis de origen tópico (foto 37 y 38) pero la gran mayoría de stos productos fracasaran sin un tratamiento global del paciente  es decir suplementacion de ácidos grasos, terapia tópica con champúes hipoalergenicos, hiposensibilización, dermatoesteroides o corticoesteroides sistémicos. En los gatos las lesiones son muy parecidas (foto 35 y 36) a la de los perros.

La alergia alimenticia (AA) o trofoalergia (llamada asi por el Dr. Carlos Eduardo Larrson) es una reacción inmunológica por la ingestión de un alimento o un aditivo alimenticio. La mayoría de los animales llevan por lo menos dos años ingiriendo la misma proteína y la signología es con prurito generalizado o localizado en las orejas, manos, región inguinal y axilar (muy parecido a la atópia).

Manejo otico.- Se pueden realizar lavados oticos y aplicar medicamentos oticos formulados con desinflamatorios, antibioticos y antimicóticos pero al igual que la atópia tendrá una mejoría corta el mejor tratamiento de la AA es el retiro de la proteína que esta ocasionando la reacción alérgica  aunque este procedimiento de la dieta de eliminación es larga y pocos propietarios la llevan a cabo así que lo más practico es administrar una dieta con proteína hidrolizada.

Desordenes de queratinizacion.

Seborrea primaria y secundaria-Es un desorden heredado y que se manifiesta por hiperproliferación epidérmica en toda la piel y el oído no se excluye de esto. (foto 40).

Manejo otico- La gran mayoría de los pacientes que presenta problemas de queratinizacion están condenados a presentar problemas de otitis crónica (foto 41). El tratamiento esta basado en tratar los factores secundarios que se incrementan con esta patología (cocos y levaduras). Existen en el mercado diferentes presentaciones de productos oticos con preparados a base de antibióticos, antimicóticos y desinflamatorios sin olvidar la limpieza otica previa. La terapia tópica (peroxido de benzoilo al 2%, sulfuro combinado con ácido salicilico) ayudara muchísimo a controlar esta enfermedad y a que el paciente tenga menos recaídas en los oidos.En el caso de la seborrea secundaria tenemos que tratar a la enfermedad que nos esta causando ese insulto a la piel.

Enfermedades autoinmunes con expresión cutánea y del oído.

Existen una gran variedad de enfermedades inmunomediadas que afectan al perro y gato pero solo tomaremos aquellas q también tengan expresión en el oído.

Vasculitis cutánea del borde auricular de las orejas.

Es una enfermedad autoinmune donde existe una reacción inflamatoria en los vasos sanguíneos que normalmente es secundaria a depósitos del complejo inmunitario dentro de las paredes de los vasos. (fotos 42,43,44,45 y 46)

En si no se trata de una otitis franca pero si de una consulta como una otitis crónica con lesiones marcadas en el borde auricular de necrosis y perdida del tejido (muescas de cerdo). Las lesiones también pueden observarse también en los labios, mucosa oral y ulceras.

Tratamiento del oído.- Se puede aplicar drogas inmunosupresoras tópicas pero lo mejor será  inmunodeprimir al paciente sistemicamente con corticoides (1-2 mg/Kg perro) o (2-4 mg/kg gato).

Celulitis juvenil.

Esta enfermedad si revisamos los libros de dermatología de los años 80s seguro la encontraremos en los capítulos de piodermas pero actualmente se considera una enfermedad pediátrica inmunológica por los cambios histopatológicos encontrados y por la respuesta a la terapia. Ocasiona múltiples desordenes dermatológicos ulceras en el cuerpo q fistulizan, fiebre, aumentos de tamaños de los ganglios submaxilares y otitis supurativa bilateral o unilateral (fotos 47,48,51,52,53 y 54)

Tratamiento del oído.- Se pueden tratar con agentes desinflamatorios tópicos pero  lo mejor es tratarla vía sistémica con corticoides a una dosis de 1 a 2mg/kg. Durante 8 semanas.

Pénfigo Foliaceo.

El pénfigo es una enfermedad dermatológica inmunitaria  que se caracteriza por la producción de auto anticuerpos contra un componente de las moléculas de adhesión sobre los queratinocitos. Los depósitos hacen que las células se separen y se observen las características células acantoliticas del pénfigo (foto 56) (Cuidado no confundir en caso de piodermas crónicos). Las lesiones se localizan en las orejas, plano nasal y las almohadillas plantares.

Tratamiento del oído.-Los oídos los podemos tratar con glucocorticoides tópicos (Foto 57) pero siempre será mejor tratar al paciente con corticoides sistémicos ( 1-3 mg/kg) y algunas veces combinarlos con otros agentes inmunosupresores como  azatioprina o ciclofosfamida.

Reacciones medicamentosas.

Son reacciones secundarias en la piel y/o conducto auditivo que se presentan por desencadenar una reacción adversa a algún medicamento administrado (desparasitantes, antibioticos, etc) y se manifiestan con ulceras en el pabellón auricular. (foto 67 y 68).

Tratamiento del oído.- Ninguna solo dejar de administrar el agente causal o algunas veces córticos sistémicos en una dosis de 1 a 2 MG/kg cada 12 hrs.

Enfermedades endocrinas.

Dentro de las otitis crónicas uno de las principales causas es el hipotiroidismo (foto 58 y 59) ya que esta hormona influye en todo el metabolismo del perro y es indispensable para mantener una buena relación con los demás órganos. Un paciente adulto que presente otitis recurrente (foto 60) más signos compatibles con la enfermedad de hipotiroidismo (obesidad, cara triste, cola de rata) etc. Puede tener hipotiroidismo y nuestra otitis se hará crónica.

Tratamiento del oído.-Se pueden tratar las infecciones secundarias como la malassezia y las bacterias tópicas en el oído. Pero no mejorara si no se da la suplementación de la hormona tiroidea (levotiroxina) a dosis de 0.1 MG por Kg de peso. Esta terapia deberá ser dada de por vida.

Enfermedades secundarias.

Malassezia pachidermatis (foto 61y 62) 10x. Es una levadura que se encuentra normalmente en la piel y oídos de los perros y gatos y que casi siempre acompaña a una gran parte de los procesos antes mencionados. Las lesiones que encontramos en el un perro con otitis por Malassezia pachidermatis es una secreción otica color marrón, con dolor, hiperpigentacion y liquenificación en lesiones crónicas (foto 63 y 64) y en algunas ocasiones puede estar también relacionado con procesos con cáncer o linfomas cutáneos (foto 65 y 66).

Tratamiento del oído.- Existen en el mercado muchas presentaciones oticas que contienen desinflamatorios, antibioticos y antimicóticos muchas veces efectiva pero otras no, personalmente prefiero acompañar estas gotas con Itraconazol oral por 21 días a una dosis de 5 a 10 MG/kg cada 12 hrs.

Dermatofitosis.

Es una dermatopatologia pediátrica muy frecuente que ocasiona alopecia anular en diferentes partes del cuerpo incluyendo los pabellones auriculares. (Foto 69) y con la ayuda de la dermatoscopia podemos observar cilindros epidérmicos típicos de la dermatofitosis. (Foto 70).

Tratamiento del oído.- El tratamiento en si de la dermatofitosis es por partida triple sistémica, tópica y ambiental. Para el tratamiento tópico se puede utilizar derivados de azoles como (ketoconazol o miconazol).Para el sistémico mucho tiempo atrás se ocupo la griseofulvina pero el ketoconazol lo desplazo, actualmente se ocupa el itraconazol a una dosis de 5 a 10 mg/kg cada 12 hrs por 21 días.

Lecturas complementarias.

Alvarez Camara Francisco, Alvarez Berger Francisco. Dermatología  perros y gatos, 2001 jaiser editores.Pag 41 a la 49.

Medleau Linda et al . Dermatología de pequeños animales,2007, pag 11 a la 15.

Trápala Arias Porfirio et al. Manual de dermatología.2003. Laboratorios Intervet, México. Pag 10 a 15.